PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS.

En cuanto a los estudios de prevalencia, (evaluación de los casos ocurridos durante y antes del periodo de observación) según Aranaz JM solamente se han encontrado tres estudios relevantes: el de Quennon y colaboradores, el de Mostaza de España y el de herrera.kiengelher y colaboradores en México,en los cuales las frecuencias encontradas varían entre 9.8 % y 41%.

Los países latinoamericanos han optado por la metodología de evaluación de prevalencia, ya que es la que se ha encontrado como mas factible en las condiciones específicas de nuestras instituciones. No obstante en el caso de la prevalencia aun hay un camino por recorrer para encontrar los valores de referencia adecuados a nuestras condiciones, proceso que se está avanzando a través de los desarrollos del proyecto iberoamericano IBEAS.

Las acciones requeridas se derivan de la tipificación de acuerdo a la frecuencia y severidad de los riesgos identificados:


1. Infección no socomial.

2. Eventos adversos ocurridos durante la intervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos invasivos.

3. Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y hemoderivados terapéuticos.

4. Eventos adversos asociados al cuidado de la salud.


Igualmente deben considerarse con particular atención los procesos orientados a dotar de barreras de seguridad y procedimientos seguros la atención del binomio madre-hijo.

Tras sumar el número de errores que se han producido en las siete categorías siguientes:
– Error Fármaco: Fármaco administrado diferente 
   del prescrito.
– Error Dosis: Dosis administrada diferente de la 
   prescrita.
– Error Vía: Vía de administración diferente de vía 
   prescrita.
– Error Hora: Hora de administración diferente de 
   horario prescripción.
– Paciente Erróneo: Fármaco administrado a un 
   paciente que no lo tenía prescrito.

– Error Omisión:  Fármaco prescrito y no
   administrado.
– Error Registro: Registro incorrecto de la
   administración: firma y hora.

Se produjeron 119 errores que representa el 
2,7 % de un total de 4.382 posibles.

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