CONCEPTOS.

El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) "To erris human", el tema de la seguridad de los pacientes ha captado a nivel internacional la atención del público, de los proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada.

Es importante hacer notar las diferencias entre algunos conceptos relacionados con el evento adverso.

ERROR.

Concepto equivocado o juicio falso; dicho o acción desacertada o equivocada; diferencia entre el resultado real obtenido y la previsión que se había hecho o que se tiene como cierta.



IATROGENIA.
La palabra iatrogenia deriva del griego: iatos: médico y genia: origen. Según el diccionario de la Real Academia de la lengua española: Dícese de toda alteración del estado del paciente producida por el médico". 

Siguiendo estos preceptos al optar un tratamiento o  intervención la primera consideración debiera ser el principio Hipocrático de evitar el daño: "Priman non nocere".


Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos los actos médicos (entiéndase estos como toda intervención por cada uno de los integrantes del equipo de salud).




ERROR MÉDICO.

El error ha sido definido como, el fracaso de aplicar completamente un plan de acción como fue propuesto, o también del uso de un plan
equivocado para alcanzar un objetivo.

Error médico es todo acto médico de tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico, que no se corresponda con el real problema de salud del paciente. Se excluye la imprudencia, infracciones y la mala práctica.




EVENTO ADVERSO.
Un evento adverso para el Centro Nacional de Seguridad  del Paciente de EUA es: aquel incidente desfavorable,percance terapéutico,lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención".

-Daño sufrido por el paciente,como consecuencia del proceso de atención-

Los eventos adversos (EA) pueden ocurrir debido a la conjunción de múltiples fenómenos, como procesos mal desarrollados, tecnologías mal aplicadas o interacciones humanas fallidas. 
El error es una de las causas de eventos adversos, pero daño y error no siempre van ligados (por ejemplo, se infunde la unidad de sangre errónea y el paciente muere de una reacción hemolítica).

Diferentes estudios sobre eventos adversos y errores de medicación en los que se analizan las causas, ponen de manifiesto la multicausalidad de los mismos.

La prescripción 17.1%,la administración de medicamentos equivocada 16% y la omisión 15.7%.
Estas son las principales conclusiones del estudio Mulricéntrico por Observación de Prevención de errores de medicación (emopem), que desde mayo de 2007 ha realizado 18.150 observaciones en 22 hospitales españoles y de todos los niveles.

En general se habla de fallos del sistema, pero también es bien conocido que la administración de medicación, es un error habitual y en muchas ocasiones aunque en el fondo coexistan otras causas, es la enfermería quien se encarga de esta fase y de ahí la importancia de conocer este tipo de error para identificar las posibles causas e interponer las barreras para intentar minimizar el riesgo.

Por tanto lo primero que debemos hacer es identificar los errores de medicación.


EVENTO CENTINELA. 
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas”


«Daño severo para la salud o la vida del paciente, 

con riesgo de muerte y de consecuencias graves, o la posibilidad de sufrirlas a futuro».

Como consecuencia de su gravedad, un «evento centinela» debe hacer que se movilice toda una institución para limitar el daño, minimizar las 

consecuencias, resolver los problemas del paciente, darle una explicación o una satisfacción y, si procede, una disculpa, en conciencia de que estamos ante un posible daño grave para el paciente y una probable queja o demanda.


CUASIFALLA.

Técnicamente es un acontecimiento que estuvo a punto de generar un daño.
La cuasifalla tiene un potencial daño. Al igual que los errores médicos y las fallas operacionales, son indicativos de que existen fallas operacionales en el control administrativo.

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